Σύμφωνα με πληροφορίες, στο πόρισμά του, ο Οργανισμός Διασφάλισης Ποιότητας στην Υγεία (ΟΔΙΠΥ), εντοπίζει 8 κρίσιμες αιτίες που οδήγησαν στο σοβαρό ιατρικό σφάλμα, κάνοντας λόγο για φαινόμενο συστημικής κόπωσης και οργανωτικής απορρύθμισης.
Επί της ουσίας, οι 8 αιτίες για τη λανθασμένη μετάγγιση είναι:
Ανθρώπινος παράγοντας
Μη συστηματοποιημένη εκπαίδευση
Έλλειψη σαφούς κατανομής ρόλων
Παραβίαση πρωτοκόλλου
Ανεπαρκής ταυτοποίηση
Λανθασμένη τακτική ταυτοποίησης με βάση τον αριθμό κλίνης
Βλάβη κρίσιμου εξοπλισμού
Υπερκόπωση προσωπικού
«Δεν ήταν ατομικό το λάθος»
Την ίδια ώρα, η Πανελλήνια Συνομοσπονδία Νοσηλευτών του ΕΣΥ ανακοίνωσε ότι «το περιστατικό αυτό δεν αποτελεί μεμονωμένο ατύχημα, αλλά ένα ακόμη τραγικό σύμπτωμα ενός συστήματος που καταρρέει».
«Δεν μπορούμε – ούτε θα επιτρέψουμε – να αποδοθεί η ευθύνη αποκλειστικά σε έναν εργαζόμενο. Το λάθος δεν ήταν ατομικό. Ήταν αποτέλεσμα ενός νοσηρού εργασιακού περιβάλλοντος που καλλιεργείται και διαιωνίζεται από την αδιαφορία της Πολιτείας. Το Εθνικό Σύστημα Υγείας βρίσκεται σε καθεστώς διαρκούς απαξίωσης και διάλυσης: Τραγικές ελλείψεις προσωπικού, εξαντλητικά ωράρια, εργασιακή εξόντωση, εκατοντάδες οφειλόμενα ρεπό και άδειες, υποχρηματοδότηση και ανύπαρκτη στήριξη.
Ο “ανθρώπινος παράγοντας” επικαλείται εύκολα για να καλυφθούν πολιτικές ευθύνες. Όμως η εξάντληση και η υπερφόρτωση δεν είναι ανθρώπινα λάθη – είναι θεσμική αποτυχία. Η Ελλάδα διατηρεί μία από τις χειρότερες αναλογίες νοσηλευτών ανά ασθενή στην Ευρώπη – στοιχείο που δεν είναι απλώς στατιστικό, αλλά προάγγελος τραγωδιών», αναφέρει η Συνομοσπονδία.
